دفاع پایان نامه خانم سحر صدیق دانشجوی کارشناسی ارشد رشته اپیدمیولوژی
جلسه دفاع از پایاننامه کارشناسی ارشد رشته اپیدمیولوژی خانم سحر صدیق با عنوان:
«بررسی علل تأخیر در واکسیناسیون کودکان ۲۴ تا ۳۵ ماهه در استانهای مختلف ایران، بر اساس دادههای جمعآوریشده طی مطالعه اجراشده در سال ۱۳۹۸ وزارت بهداشت: کوهورت گذشتهنگر»
در تاریخ ۵ مرداد ۱۴۰۵ در دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی اصفهان برگزار شد.
این پایاننامه با راهنمایی آقای دکتر شاهرخ ایزدی و با مشاوره خانم دکتر مرجان منصوریان و آقای دکتر محسن زهرایی انجام شد. داوری این پایاننامه را آقای دکتر محمدرضا مرآثی و خانم دکتر زهرا حیدری بر عهده داشتند.
چکیده
مقدمه: واکسیناسیون یکی از مؤثرترین و مقرونبهصرفهترین مداخلات سلامت عمومی برای پیشگیری از بیماری، ناتوانی و مرگ کودکان به شمار میرود. بااینحال، ارزیابی موفقیت برنامههای ایمنسازی تنها بر اساس اینکه کودک در نهایت واکسن را دریافت کرده است، نمیتواند تصویر کاملی از کیفیت اجرای برنامه ارائه دهد. زمان دریافت واکسن و رعایت حداقل سن و فواصل معتبر میان دوزها، به اندازه پوشش نهایی اهمیت دارد؛ زیرا هر روز تأخیر میتواند دوره آسیبپذیری کودک را طولانیتر کند.
بخش عمده گزارشهای معمول واکسیناسیون بر «پوشش نهایی» متمرکز است و ممکن است دریافت زودهنگام، نامعتبر یا دیرهنگام واکسن را در پس درصدهای بالای پوشش پنهان کند. ازاینرو، این پژوهش با عبور از نگاه سنتی مبتنی بر پوشش خام، بر زمان تا دریافت دوز معتبر واکسن تمرکز کرد و با استفاده از دادههای ملی، کیفیت زمانبندی واکسیناسیون کودکان را مورد ارزیابی قرار داد.
پژوهش حاضر از نخستین مطالعات ملی در ایران است که با تعریف دقیق دوز معتبر و استفاده از روشهای تحلیل بقا، زمان دریافت واکسن را برای دو دوز مهم برنامه ایمنسازی کودکان، یعنی دوز سوم واکسن پنتاوالان و دوز اول واکسن امامآر (MMR)، بهصورت جداگانه بررسی کرده است.
مواد و روشها: این پژوهش در قالب یک کوهورت گذشتهنگر بازسازیشده و بر پایه دادههای پیمایش ملی پوشش واکسیناسیون کودکان ۲۴ تا ۳۵ ماهه وزارت بهداشت در سال ۱۳۹۸ انجام شد. از مجموع ۸۶۸۲ کودک شرکتکننده در پیمایش، اطلاعات ۸۲۴۸ کودک ایرانی پس از اعمال معیارهای ورود، کنترل کیفیت دادهها و اعتبارسنجی ساختار زمانی واکسیناسیون وارد تحلیل نهایی شد. نمونهگیری پیمایش بهصورت خوشهای چندمرحلهای و متناسب با حجم جمعیت انجام شده بود و جمعیتهای شهری و روستایی سراسر کشور را پوشش میداد.
پیش از تحلیلهای استنباطی، یک فرایند محاسباتی چندمرحلهای برای بازسازی توالی زمانی دوزها، محاسبه سن دقیق کودک هنگام تزریق، ارزیابی حداقل فواصل بیندوزی و طبقهبندی تزریقها به دوز معتبر یا نامعتبر اجرا شد. سپس «زمان تا دریافت دوز معتبر» بهعنوان پیامد زمانمند تعریف و کودکانی که تا پایان پنجره پیگیری دوز معتبر را دریافت نکرده بودند، بهصورت مشاهدات سانسورشده وارد تحلیل شدند.
تحلیلهای زمانتارویداد برای دوز سوم واکسن پنتاوالان و دوز اول واکسن امامآر بهصورت مستقل انجام شد. توابع بقا با استفاده از برآوردگر ناپارامتریک کاپلان–مایر برآورد و تفاوت الگوهای زمانی با آزمون لگرنک بررسی شد. سپس مدلهای تکمتغیره و چندمتغیره رگرسیون نیمهپارامتریک کاکس برازش یافتند. برای کنترل همبستگی درونخوشهای، از برآوردگر واریانس ساندویچی مقاوم خوشهای استفاده شد و ناهمگنی تابع خطر پایه در موارد لازم از طریق لایهبندی مدل کنترل گردید. فرض مخاطرات متناسب با باقیماندههای شوئنفلد در سطح کلی و متغیرمحور ارزیابی شد و در صورت نقض این فرض، مؤلفههای وابسته به زمان در مدل وارد شدند. تحلیلها در نسخه ۱۸ نرمافزار Stata پیادهسازی شد.
در لایه مکمل استانی، برای دو واکسن و پنج شاخص کلان اجتماعی و جمعیتی، در مجموع ده مدل رگرسیون خطی اکولوژیک برازش یافت. استحکام نتایج با استفاده از باقیماندههای استیودنتشده (Studentized residuals)، مقادیر اهرمی (Leverage)، فاصله کوک (Cook’s distance) و شاخص DFBETA ارزیابی شد.
یافتهها: یافته محوری این پژوهش آشکار کرد که پوشش بسیار بالای واکسیناسیون میتواند شکاف قابلتوجهی در زمانبندی و اعتبار دوزها را پنهان کند.
در مورد دوز سوم واکسن پنتاوالان، پوشش کل واکسیناسیون ۹۹ ممیز ۱۳ درصد بود؛ اما تنها ۷۲ ممیز ۲۴ درصد کودکان این دوز را مطابق معیارهای معتبر دریافت کرده بودند. بنابراین، میان پوشش نهایی و دریافت معتبر این واکسن، شکافی معادل ۲۶ ممیز ۸۹ واحد درصد مشاهده شد.
در مورد دوز اول واکسن امامآر نیز پوشش کل ۹۹ ممیز ۰۴ درصد بود، درحالیکه میزان دریافت معتبر آن ۹۴ ممیز ۳۶ درصدبرآورد شد. شکاف پوشش کل و دریافت معتبر برای این واکسن ۴ ممیز ۶۸ واحد درصد بود. در نتیجه، شکاف مشاهدهشده برای دوز سوم پنتاوالان تقریباً ۵ ممیز ۷ برابر شکاف مربوط به دوز اول امامآر بود.
در تحلیل چندمتغیره دوز سوم پنتاوالان، کودکان دارای مادر باسواد نسبت به کودکان دارای مادر بیسواد، سرعت بیشتری برای دریافت دوز معتبر داشتند. در مقابل، کودکان با رتبه تولد چهارم یا بالاتر، در مقایسه با فرزندان اول تا سوم خانواده، با احتمال بیشتری در معرض تأخیر قرار داشتند. نسبت مخاطره تعدیلشده برای سواد مادر ۱ ممیز ۳۸ و برای رتبه تولد چهارم یا بالاتر ۰ ممیز ۷۲ برآورد شد.
در مدل مربوط به دوز اول امامآر نیز رتبه تولد چهارم یا بالاتر با دریافت کندتر واکسن همراه بود. همچنین، محل سکونت شهری و روستایی الگویی ثابت در طول زمان نداشت و اثر آن بر سرعت دریافت واکسن در طول دوره پیگیری تغییر میکرد؛ یافتهای که اهمیت بررسی پویای عوامل مرتبط با واکسیناسیون و پرهیز از فرض اثر ثابت متغیرها را نشان میدهد.
در تحلیل اکولوژیک اولیه، افزایش نابرابری اقتصادی استانی با کاهش درصد دریافت معتبر دوز اول واکسن امامآر همراه بود؛ بهگونهای که افزایش ۰ ممیز ۱ واحدی ضریب جینی با حدود ۴ تا ۵ واحد درصد کاهش در دریافت معتبر این واکسن ارتباط داشت. بااینحال، تحلیلهای تشخیصی مبتنی بر باقیماندههای Studentized، مقادیر Leverage، فاصله کوک و DFBETA نشان داد که این برآورد تحت تأثیر استانهای دارای نفوذ آماری قرار دارد و پس از حذف این مشاهدات و بازبرازش مدل، از نظر آماری پایدار نماند. در مقابل، ارتباط معکوس میانگین بعد خانوار با درصد دریافت معتبر دوز اول واکسن امامآر پس از تحلیل حساسیت نیز از نظر جهت، اندازه اثر و معناداری آماری پایداری بیشتری نشان داد؛ بهطوریکه ضریب برآوردشده از منفی ۶ ممیز ۰۴ به منفی ۵ ممیز ۹۵ تغییر یافت و مقدار احتمال از ۰ ممیز ۰۳۱ به ۰ ممیز ۰۴۲ رسید.
نتیجهگیری: نتایج این پژوهش نشان داد که اتکای صرف به شاخص پوشش نهایی، ممکن است عملکرد برنامه ایمنسازی را بهتر از وضعیت واقعی نشان دهد. دستیابی به پوشش نزدیک به ۹۹ درصد، اگر با دریافت واکسن در زمان توصیهشده و مطابق معیارهای اعتبار همراه نباشد، نمیتواند بهتنهایی تضمینکننده حفاظت کامل و بهموقع کودکان باشد.
برجستهترین پیام این پایاننامه آن است که نظام پایش واکسیناسیون باید از پرسش ساده «چند کودک واکسن را دریافت کردهاند؟» فراتر رود و به پرسش مهمتر «کودکان چه زمانی و با چه میزان انطباقی با استانداردهای برنامه، واکسن معتبر را دریافت کردهاند؟» پاسخ دهد.
یافتههای این مطالعه میتواند مبنایی علمی برای توسعه نظامهای یادآوری و بازخوانی، شناسایی زودهنگام کودکان در معرض تأخیر، تقویت پیگیری خانوادههای دارای فرزندان بیشتر، توجه ویژه به آموزش مادران و پایش عدالتمحور زمانبندی واکسیناسیون در سطح استانها باشد.
تلفیق تحلیل زمانتارویداد فردمحور با مدلسازی نیمهپارامتریک کاکس، ارزیابی نظاممند مفروضات، برآورد واریانس مقاوم در برابر همبستگی درونخوشهای، مدلسازی اثرات وابسته به زمان و تحلیل حساسیت اکولوژیک مبتنی بر شاخصهای نفوذ آماری، این پژوهش را از یک گزارش توصیفی متعارف درباره پوشش واکسیناسیون فراتر برد و به ارزیابی چندلایه و بازبینیپذیر از کیفیت، زمانبندی و عدالت در اجرای برنامه ایمنسازی تبدیل کرد. این پژوهش ملی با ترکیب دادههای ثبتشده واکسیناسیون، تعریف دقیق دوز معتبر و بررسی همزمان عوامل فردی، خانوادگی و استانی، نشان داد که پوشش بالا شرط لازم موفقیت است، اما دریافت بهموقع و معتبر، معیار کاملتر کیفیت برنامه به شمار میرود.
کلیدواژهها
واکسیناسیون بهموقع، تأخیر در واکسیناسیون، کودکان، دوز معتبر، تحلیل بقا، پنتاوالان، MMR، نابرابری اقتصادی، عدالت در سلامت، ایران
